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0107-302 (PLBG)Cl) H _N fn LU O M M dLO cZ (�O0C J f` Iw— a to Z M U7) N ON UCL_ Q Z `r IQ— O OJ Q mUU O rn H Z r, O LICENSED CONTRACTOR DECLARATION I hereby affirm under penalty of perjury that I am licensed under provisions of Chapter 9 (commencing with Section 7000) of Division 3 of the Business and Professionals Code, and my License is in full force and effect. License # Lic. Class Exp. Date DM�3214 it ("aMW �x1 ate Signature of Contractor I hereby affirm under penalty of perjury that I am exempt from the Contractor's License Law for the following reason: ( ) I, as owner of the property, or my employees with wages as their sole compensation, will do the work, and the structure is not intended or offered for sale (Sec. 7044, Business & Professionals Code). ( ) I, as owner of the property, am exclusively contracting with licensed contractors to construct the project (Sec. 7044, Business & Professionals Code). ( ) I am exempt under Section , B&P.C. for this reason Date Signature of Owner WORKER'S COMPENSATION DECLARATION I hereby affirm under penalty of perjury one of the following declarations: ( ) I have and will maintain a certificate of consent to self -insure for workers' compensation, as provided for by Section 3700 of the Labor Code, for the performance of the work for which this permit is issued. ( ) I have and will maintain workers' compensation insurance, as required by Section 3700 of the Labor Code, for the performance of the work for which this permit is issued. My workers' compensation insurance carrier & policy no. are: Carrier Policy No. STATE Ft3-ND 040-t -00260 (This section need not be completed if the permit valuation is for $100.00 or less). () I certify that in the performance of the work for which this permit is issued, I shall not employ any person in any manner so as to become subject to the workers' compensation laws of California, and agree that if I should become subject to the workers' compensation provisions of Section 3700 of the Labor Code, I shall forthwith comply with those'provisions- % Date: Applicant W6JrrfI"ng: F`ailuYre to secure Workers'-Compens ion coverage is unlawful and shall subject an employer to criminal penalties Ad civil fines up to $100,000, in addition to the cost of compensation, damages as provided for in Section 3706 of the Labor Code, interest and attorney's fees. IMPORTANT Application is hereby made to the Director of Building. and Safety for a permit subject to the conditions and restrictions set forth on his application. �W-11 1. Each person upon whose behalf this application is made & each person at whose request and for whose benefit work is performed under or pursuant to any permit issued as a result of this applicaton agrees to, & shall, indemnify & hold harmless the City of La Quinta, its officers, agents and employees. 2. Any permit issued as a result of this application becomes null and void if work is not commenced within 180 days from date of issuance of such permit, or cessation of work for 180 days will subject permit to cancellation. I certify that I have read this application and state that the above information is correct. I agree to comply with all City, and State laws relating to the building construction, and hereby authorize representatives of this City to enter upon the above-mentioned property for: inspection purposes. Signature (Owner/Agentil- . f a - Date�l�T� BUILDING PERMIT PEFiIrT# -� DATE VALUATION LOT 01•07_302 TRACT 07MQx(X S 1 2i➢,{"110 JOB SITE APN ADDRESS X481 CAUE IMWE OWNER CONTRACTOR / DESIGNER / ENGINEER 19WLELY G.AREY M WSPOOL SERVICE, WC LA.QXM-TTA CA 92253 IYHSnTM"�l'S71UNG: CA 92240 (7+60)329-6875 (U 0386 USE OF PERMIT �.1:1�.�i�v"C3• ABANDMI FAILED SEZIP.A.CM Pl7'/1A S I'ALL, NIM S.ER.IP AUX PIT ,PER IMA -TH MW AT3 S`NIFUT 4(eRsRtNED PLANS VA141.0101.4 U.00,10 LZ WIMMAIEW COST OF CO S'C%''UM.7 01iff 1.200" T(•IERWT FRE STAWARY PLUMR3ANO ,M,.tr 1€3 9.000-4 19.000 $37,514 � �., r •. 7 y Ota U.9,5 PRE-i3313iD } MRS $4.00 � TQTAL TERM t M6 DUE NOW .10759 JIM - RECEIPT DATE BY DATE FINALED INSPECTOR INSPECTION RECORD OPERATION DATE INSPECTOR OPERATION DATE INSPECTOR BUILDING APPROVALS MECHANICAL APPROVALS Set Backs Underground Ducts Forms & Footings Ducts Slab Grade Return Air Steel Combustion Air Roof Deck Exhaust Fans O.K. to Wrap F.A.U. Framing Compressor Insulation Vents Fireplace P.L. Grills Fireplace T.O. Fans & Controls Party Wall Insulation Condensate Lines Party Wall Firewall Exterior Lath Drywall - Int. Lath Final Final BLOCKWALL APPROVALS POOLS - SPAS Steel Set Backs Electric Bond Footings Main Drain Bond Beam Approval to Cover Equipment Location Underground Electric Underground Plbg. Test Final Gas Piping PLUMBING APPROVALS Gas Test Electric Final Waste Lines Heater Final Water Piping Plumbing Final Plumbing Top Out Equipment Enclosure Shower Pans Sewer Lateral / `� O� b C Sewer Connection O.K. for Finish Plaster Pool Cover Encapsulation _ Gas Piping Gas Test Appliances Final Final Utility Notice (Gas) ELECTRICAL APPROVALS Temp. Power Pole Underground Conduit Rough Wiring Low Voltage Wiring Fixtures Main Service Sub Panels Exterior Receptacles G.F.I. Smoke Detectors Temp. Use of Power Final Utility Notice (Perm) COMMENTS: L: j ....... -itljl, A f'-'F"TAL HILIALTH ,T� D. isposal 2 6 )�'Fd (/��j,,� J -XIP-0a; ",-,,olic Tart' Sa. Ft. of L-:rach dine DiaAg'Bl--%WV TO.�2. S— il) Saep-.rpa Pi*r 70 1- -onnAc' —C ion to Sewer I-jo! Connect to Existing S.,' .D.S. devices may be discharged:MV) tbn iridiv:'ji.jal disposal cl..ixanceftom the Walgr Ouali!y Contro; .13,--taid. X! 't sui )P' X ,.Hon must be fron-i an approved 9X 15�r. v(,. -4D bim P fr ccx)�) or. of iiirri i All Gowa(io niu-,t conf, m with reiqluirementss r,' U! 'br tilling in excess of two!2) feet will nullity sewage disposal approvA. X Any cuttirg, -2�Approval obtaiw:d f.om the Regional Water Ouality Control Board for Installat;of) of Tha:3nwage disposal sys'.c-iri. This is to certify that t! -Ie P.;ver.,,0P Ccurity Envircrimental Health Service- approves the subsurface sewage diGposal plot planto buliding permit for /?Iallalion, construction 9ATE q --ft3t9 -- 0 /�_z , , /� MIN. ii�2 / FRM-1 ANY VVEU-h MIN. 10' F?*k)J ANY btl-M—E. ,,L'.r. OR WATER FAT-ez 2,a e tilt" 'Approval of tnese I)IIIIIS DY Me UeparLintilli, ul V 7 Z- th of Riverside County d(les not relieve Che Eogi�, F R 0 M 1P 0 R 1316al 0 APPR VAI y &A "r or Architect of the responsibility for the Engitie&- 'mr or Architectural design." I . . - . . , I 7?qgt CAlle rel /p5 �14 0 u//,)%J9) C4 4I )= �xi S7l �n16- 1 i I I I' �xr�rr ��, Nou�� • W pi r O�c POO AV ;��E�(.x qe�w C6• -v 5EET,4c &- ?,'r /yla,x im KM .¢ c L v IJ/9-11 C6 Tu>q � tiI� ltV�'l u,w MIU4705 Pl'- b-,Oiy u4cct j�at/CE� T I 0 10. po ASSESSWS PARCEL lltsUM COUNTY OF RIVERSIDE HEALTH SeFMCES AGENCY `�A 010ARTMENT OF ENVIRONMENTAL HEALTH PERMIT APPLICATION FOR A St10iURFAC! SLUM DISPOSAL SYRTlM Ar APPUCNn Sufi t this form. wif ilbur copies of a SCALED plot pian (1-0 SCALE) -drawn to as Indicated on the attached check list. A nonorOxiciabie " fee Is required when the application is submitted. Check must be made payable to the County d Riverside. Approval d this appka- tion stiall remain valid for a period not in exceed one year from data of peynjilii. LMS ; Agent, A/ e ;,0e,0 I-cx a;"t .�i�� Address ap �� s�d/$�f /�� l�Alrf� �ri�t�i 5 � F' S Telephone Owner, Ad&su CRY Stalls ZIP Talsphone z O Job Property Address / C �LaL ! I (rr4 % City-" /_11 ry �.. H ! Jae A ,4 W Loi Size Olker 11 se of PanrA P/P, SUP, PUP etc. Legal co ,y Ute4a c J Lor 6Uf T/l4c r 3V �� 7-0( CHECK BOX IF REQUIRED B any box Is checked, this application shall be considered rejected until ❑ Detailed Contour Piot Plans Required (1 to 5 foot intervaQ the Information Is provided and the fee pail. Resubmittels later than 90 days after date noted below may require repayment of tees. ❑ Staff Specialist Lot Inspection Required co ❑ Holding Tank Agreements Completed Thomas Bros. Page Grid Z O ❑ Certification d Existing S.D. System Required El Date Lot Inspection Completed: Initials U Ll WOCB Clearance Required LU (Attach for DOH -SAN -007, Santa Ana Region Only) Remarks: Cn - ,- ❑ Soils Percolation Report Required ❑ Maintenance Booklet Provided ❑ Special Feasibility Boring Report Required ❑ Final Inspection by Department of Environmental Health is required. ❑ Rereview Required . Initials Date Please call 24 hours PRIOR to inspection. - 2 / ' '7-6-66 o� � � Of42-tSoft Percolation Borkig ReportDate Solis Map Page • Soll Type Approved By Date No of Systemy f k s r/, f LHolding of System(s) �� /// HoldingTank replacement '� No. Dwelling Units r IY� i y (1) Septic Tank Bedrooms, r� S >/./L Soil Rate Grease/Sand GUcpJLk�t Trap Addftlon �X/S rJNG < 7. ? Gal. �e Gal. ` , Sq. FL Tota. Linear Sidewsll Allowance Jr -'6 0'7 A. 41 3y7.1—Leach Bed sq. ft. of Area I� \\\ rock/ sq. R running ft Instal! '4*�CR. long 1L wide with Bottom Area Inlet Tested Depth ❑ NA min. Inches rods-Delew dratnlines or U Proposed Bottom Tested Depth f Z Leach lines/bed special design for slope: (3) Pit f11Tameter No. Pits Pit Below Inlet (fin Seepage Pa Maximum Other. - Applicable 20 a ` Total Depth 95WgI55 ' W N/A � bu Overrden Factor d � ., TD Nay' s' Well Review Approved: Date: Well Drilling Permit N SKMTUP4 Grading Pian Approved: Date: /I� Sewer Verification Approved: t Date:- I!/./- Plan Check Only Approved: f Date: 'i�r .� • r REMARKS: .' G c Br -.--- This application is PROVED FOR OFFICE USE ONLY r appyg„regarding a subsurface disposal system as Indicated on the ao&i6panled plot plan, using the requirements set forth in SECTION C above. A build Ing is necessary for the Installation of the above•designed system. No eon. Ing h - - Revenue sr3l-�/Z i�� Fee i �3 rC - permit shuelion is In the mqutnd reserved 1009E afnansian arae, code pslitted (1) Septic Tank must be IW minimum from any wells. LiGheck N (2) Is Ones must be 100' minimum from" wells, Including expansion area Date, in" O 3) ,lines must be W minimum from any weaa. V• zf O .� - r60' (4) pits must be 1minimum from any- expanslon area ...F. ,.. W TI-f'I ,�� 7,F�t ,>>�r„s'- . .. a ,�� } i i• Signature of HeaNtkOfflciai / ' _ = - Data DEN SM -122 (Ray a" Distribution: WHITE—Office File; YELLOW—Applicant; PINK—Bldg. Dept.; GOLDENROL—Plans/Records ■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MMMMMMMM■■■MMMMMMMMM■M■■■■■O■■■■■■■■■■o■Moi■■i�■■■i■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■ mmmmm ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■rmm■mmmmmmms■■m■mmmmmm■M■■■MMM■MMM■MM■■M■MMMM■■■■■■■■■■m■mm■mm■ms■e■m■mmmmmmmmmmmmm■m■mm ■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■mmm■mmmmm■m■mm©mm■mmommmmm■Smm ■■e■■■■■immmmmOMMSS■asMENmmmmmmmME■�■■■■■■■■■■■mmmmmEEE■N■SMNSME■N■N■■M■■M■ammmime■mem■■mmmmmosommmm■■OS■N■O■ M■OEONM■■SO■MMMMEMEEOM■aEM■NE■M■O■M■Ea■■MMaMEaNEmmmmmm■NS■EEO■N■■■O■mmmmm mmmmmS■ ■MOESEMMMMMEMEM■■MMMM■■mmmmmmmmmmm■■mmmmmmm■mmmm■■m■m■m■■■■■mm■mmm■■mmmmmm■mmmmmmmmmmmmmmmmm■mm■Mmmmm■m■m■mmm ■■.■NEEM■mmmmmmSMMNSEmmmmm ■ ■■■■■■■■■■■■N■■Mo■M■m■■o■■■■■■■■■s■■■■■■■■■M■■NME■■E■■■■E OE■■O■■O■EEN■■m■■■O■EE■■■■■■■■M■e memmmm■■■■■m■■■EEE■■■■N■s■■■mmmmmm■■■■mmmmmm■■■■■■■■■■■NON■ME■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■mem■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MMM■■■■■■■■■■■■■E■■■ERNME■ M■E■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ossom■■omo■m■mono■mommmeSE■E■■■OE■OEEOEOSEEE■Emosommmos■ ■.�■��■■■■■ .M■■■■■■■■E■E ............................... ■■■■■o■mmo■m■ ■■■.�■�■ ■��■■�.■�■■ME■■m�■a■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ O■■m■■■■■■m■�iEN�tiii■iiiiiiiiiiiiimi■■■■■■■■■■■■■■OE EEMEME■.NESS ■ion ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ em■mmM MMMENNEEMENEMEN °■M CY ■NNE■■EN ■o■■mommo■■ 0 ■ PWOMESEN MONSOON WL musmsm■ammo moommommommimus MONSOON ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■ ONE ■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ ■� r ■■■■■■■■■■■■■■ ■O■■■■■ ■■■■��■■■■■■■■■■■��■■.■■��.■E�■.■■■■■■■■■■■■■■■■■M■��■■■■■■■■■■■■�■�■�■.�■�■t■■�■■■■�■■■■■■■N■- ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EE■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■M■E■E■E■■.EEE■■■e■■■■■■�■■■.■®■■■Eo■■■■■■■■■■■�■■■■ mom OMMOMM ■MEOEE■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■Na■M ■■■■■■■■■■■■■■■■t�■m■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ n am ommoom :::�::::::::::::::C:::::: ommons::::::: m: ■.......................ON 0 a. 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XN!'::.+n-site regenerating water softening devices may be discharged into the individual sewage disposal s am herewith approved without clearance from the Water Quality Control Board. t'Jater supply seri iris installation must be from an approved source 9X f ser, �C V LA All sewage dispo i i alai do must conform with requirements of current Uniform P rnbing Code/ Any cutting; gradingAor filling in excess of two(2) feet will nullify sewage disposal approval. _Approval has been obtained from the Regional Water Quality Control Board for installation of the sewage disposal system. This is to certify that the Riverside County Environmental Health Service approves the subsurface sewage disposal plot plan to obtain building permit for i allation' construction l t9.4TE / ' 9 —dl BY MAINTAIN 100% EXPANSION AREA. MIN. .P (FROM ANY WELT -h � ✓� MIN. i0' FROM ANY kA.ME TREE OR WATER M, AIp& h.Qc.cl�¢ /n A -"e- �- 2+7__ �,'EPAPZTMIINT OF PUBLIC HEALTH 'Itpprovar or tnese pians oy the ileparunum of X w,, ISALID FOR ONE (1) YEAR Health of Riverside County does not relieve the Engir, FROM i�rig O � APPROVAL w or Architect of the responsibility for the Engirie►, DATE � ` Jr o 'as or Architectural desist."