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NOTE; With proper validation this form constitutes an encroachment permit 1Ly,., , CITY OF LA QUINTA APPLICATION FOR PERMIT PUBLIC WORKS CONSTRUCTION (ENCROACHMENT) For the construction of public or private curbs, driveways, pavements, sidewalks, parking lots, sewers, water mains and other like public works improvements in connection with MINOR IMPROVEMENTS and APPROVED SUBDIVISIONS Subdivision Improvement Permit - Class III DATE. 9/30/91 Minor Improvement Permit Class IV LOCATION OF CONSTRUCTION Avenue 50th (Street address or Description of Location) PURPOSE OF CONSTRUCTION To install new gas main Sketch (attach construction plans if appropriate) DX..ESCRIPTION OF CONSTRUCTION To install 994' of 2' plastic medium pressure gas main 15' N/SPL of Avenue 50th, beginning 15' E/WPL of Park Ave., proceeding east. DIMENSION OF INSTALLATION OR REMOVAL SIZE OF EXCAVATION, IF NEEDED APPROXIMATE TIME WHEN WORK WILL BEGIN 9/11/91. APPROXIMATE TIME OF COMPLETION 3/11/91 ESTIMATED CONSTRUCTION COST $ (Including removal of all obstruction, materials, and debris, backfilling, com- paction and placing permanent resurfacing and/or replacing improvements) In consideration of the granting of this permit, the applicant hereby agrees to: Indemnify, -defend and save the City, its authorized agents, officers, representatives and employees, harmless from and against any and all penalties, liabilities or loss resulting from claims or court action and arising out of any accident, loss or damage to persons or property happening or occurring as a proximate result of any work undertaken under the permit granted pursuant to this application. Notify the Administrative Authority at least twenty-four (24) hours in advance of the time when work will be started. Comply with all applicable City Ordinances, the terms and conditions of the permit` nd all applica a rules and regulations of the City of ul�l La Quinta and to pay for any additional replacement necessary as the rgsof t iVvwork. Southern 6'alifornia Gai Co. P.O. Box 3003 Name of Applicant (please print) BusinesssvAddress fi cant or Agent (/ CA 92373 (714 Telephone No. Macco Const. P.O. Box 783 Palm Desert, CA 92260 Name of Contractor and Job Foreman Business Address Telephone No. 259619 Contractor's License No. 566 City Business License No. Reliance Ins. NG 12535560 Applicant's Insurance Company Policy Number p V - V,) -Yl 10 FEES: Subdivision Improvement Permit - Class I I I 10 HSA i TO AL 1 130.00 Public improvements: 3% of estimated construction costs Private improvements: 3% of estimated construction costs Minor Improvement PermitIV: See attached schedule Inspection Fee $ 17,0100 Permit Fee 10. 00 Penalty Cash Deposit -Surety Bond if required TOTAL: Receipt No. - Received by Date PERMIT NO PERMIT VALIDATION 1235 DATE APPROVED to - 03- C EXPIRATION DATE 10- -51 - 9 ' DATE ISS ED By- Id Administrative Authority Recorded by 11 TELEPHONE: (619) 564-2246 .: _ _. � ®' ,' I '� r I � I . I � I . I I I : . � - I � . I I � I I ". I � I I � I . � . . i . - . I . � I I . . r . I I I � . . I . I I � . I I i . . I � i . � . � . I I I � I � � I . I I . . I I I I I . I I I I . . I I I . I �, I 1. � 1. 1'1� I .11 I'll, ,� � .11, 11 �11.. 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