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HomeMy WebLinkAbout600-030-010-R002 Trujillo - Cert of Lawful Presence 06-17-19OPCC<*rtificaci6n De Presencia Leo"' En Los Estados Unidos(Certification v Lawful Presence in the U.S.)INSTRUCCIONES: Segun la Ley Publica 105-117 del 11-21-97, para poder ser elegible para recibir beneficios de reubicacion en proyectos dereubicacion auspiciados por el gobierno federal, todos los miembros de la familia a ser desplazados deben proveer informacion con respecto a supresencia legal en los Estados Unidos. El Jefe de Familia u otros adultos responsables deben certificar para los menores de 18 anos de edad.Cualquier miembro de la familia que no este legalmente presente en los Estados Unidos, o que se niegue a proveer esta informacion seIe podria negar los beneficios de reubicacion.Reclamante:Domicilio del Sitio:Numero de ID delcaso de OPC:Juan & Ivette Trujillo46400 Dunes Palms Rd., #1La Quinta,CA 92253600.030.010:R002Agenda:Proyecto:City of La QuintaDune Palms Road Low Water CrossingBridge Project^!tede IPattiFeistFecha de Certificacidn: 6^ —/ / c?0/ADVERTENCIA: Si usted intendonadamente o deliberadamente hace declaraciones falsas,enganosas o fraudulentas en esta forma, usted podna ser sujeto a castigos civiles y criminalesincluyendo multas y prision, bajo la Seccion 1001 del Tftulo 18 del Codigo de /os Estados Unidos.YO CERTIFICO, bajo pena de perjurio, segun mi leal saber y entender, al siguiente estado de presencia legal:A. Yo soy un ciudadano (incluyendo ciudadanos naturalizados) o nacionales de los Estados Unidos.B. Yo soy un extranjero con presencia legal en los Estados Unidos (incluyendo a los que tienen tarjeta verde)C. Yo soy un extranjero que no tiene presencia legal en los Estados UnidosD. Yo me niego a proveer esta informacion.No.123456789Nombre del Miembro de laFamiliaJuan TrujilloIvette Trujillo<^cY\yiA<\c^\^gd'^^V-V\ ^ ^Y}a ^\ vEdadRelationJefe de FamiliaWifeChildchildChild^\iEstado Legal(circule uno de los dela lista de arriba)A B C f DA ) B C D(^ B C D® B C D(A) B C DrA j B C DA B C DA B C DA B C DFirma^dSi^i(A//W^-^^vuM-u/ftfw.Ui,sWNotas de la Agenda:©2018 OPC AOPCCertification of Lawful Presence in the U.S.INSTRUCTIONS: Pursuant to the Public Law 105-117 of 11-21-97, in order to be eligible to receive relocation benefits in federally-fundedrelocation projects, all members of the household to be displaced must provide information regarding their lawful presence in the UnitedStates. The Head of Household or other responsible adult must certify for minors under 18 years of age. Any member of the householdwho is not lawfully present in the United States, or who declines to provide this information, may be denied relocation benefits.Claimant:Juan and Ivette Trujillo^. I 46400 Dunes Palms Rd., #1II,OPC case ID: i 600.030.010:R002Agency:City of La QuintaI Dune Palms Road Low WaterI Crossing Bridge ProjectOPC Agent: | Patti Feistc,Certification Date:(o^ 17-20^WARNING: If you knowingly or deliberately make false, misleading or fraudulentstatements on this form you may be subject to civil and criminal penalties including finesand imprisonment, under Section 1001 of Title 18 of the United States Code.I CERTIFY, under the penalty of perjury, to the best of my knowledge, to the following lawful presence status:A. I am a citizen (including naturalized citizens) or national of the United States.B. I am an alien lawfully present in the United States (including Agreen carde holders).C. I am an alien not lawfully present in the United States.D. I decline to provide this information.No.123456789Household Member Name5'CC -5fAge^0RelationHead of Household^ %tHCitizenship Status(circle one from listabove)A B C DA B C DA B C DA B C DA B C DA B C DA B C DA B C DA B C DSignatureAgency notes:©2018 OPC 9\-OZIWfO^: oz/adaaagRssi.ozfto/zt aq v'}'~'^srf''"" IIjSSUsM: ...Ot-.S.J.OH saAs^a ^S88*SZ90 ®iN<xas ,: a, •;;y<^,;. ^ B ;£861./8Z<S : . .'SggESS^ ^SSK vo •vj.Ninovi "\<j?M£?dS-aa smvd 3Nna oomoaaad-Nvnr NdS^'M^^ ^ ?3wo9 cmimyi NI ^^W^^..^/QyW,GZfW90\^3 k 'yf^'^^Vsi^SSS!!'. '..• ' ".''y. A' A A p ^iT^a ^iMuojnvoP '^ ^ijjlftiiy^,..gSMilifii yod a3His.Bflvj.s|,i?N33,OyH !^g,snnN SIHI wmiw^\ ^^^iww-^sswa/w^^ ^ ^~'iy''^.^i^,.^tl^^^-"^01^"^ £2& •' ^1/ W '•'^I.S /^ lilUS \; '^-^..•aapN^Na^ ;^i o'Sgv-S.^^I -J't^ ^^.-^Fg. asN^-iyiigpmuojpo ^